神经介入治疗---缺血性脑血管病治疗的新进展

    李 杰：齐医学院附属二院神经内科副主任、副主任医师、副教授。1987年毕业于哈尔滨医科大学。1992年进修于北京医科大学第一临床医学院神经内科。2005-2006年在首都医科大学宣武医院参加全国高级神经介入培训班学习一年，在国际著名神经介入专家凌峰教授指导下，系统研究缺血性脑血管病的介入治疗。现任市心理学会老年心理分会副主任委员。在省级以上杂志发表论文14篇，获市科研成果奖二项。技术专长：对神经内科的常见病、多发病及疑难病症做出正确的诊断、鉴别诊断及治疗；应用全脑血管造影技术对缺血性脑血管病进行诊断；以及超早期动脉溶栓，颈内动脉、颅内动脉狭窄的介入支架植入技术。大脑中动脉支架血管成形技术填补我市空白。现为国家科技部十五攻关项目“急性脑血管病治疗”协作单位项目负责人。

    一、什么是脑血管疾病？
    脑血管病是各种血管源性病因引起的脑部疾病的总称，是危害人类生命与健康的常见病和多发病，具有发病率高、致残率高、死亡率高和复发率高的特点，是中老年人致死和致残的主要疾病。由于老年人口的不断增加和生活水平的提高，脑血管病的发病率仍在不断上升并趋于年轻化。
    脑血管病主要表现为口眼歪斜、偏瘫、偏身感觉障碍、言语障碍、吞咽困难、饮水呛咳等症状。我国每年有200万新增病人，缺血性脑血管病占80%，残废率超过50%，死亡率达10%。因此，对缺血性脑血管病的早期诊断、早期预防及进行规范化的治疗刻不容缓。

    二、急性颅内动脉血栓形成及超早期动脉内溶栓
    颅内动脉血栓形成会导致局部脑组织血运减少而发生缺血坏死。血管结构的改变，血液粘滞和血液的高凝固性是血栓形成的三种主要原因。这些因素促使循环中的血小板粘附于血管壁，并释放二磷酸腺苷(ADP),血小板之间相互作用和聚集成血栓，当血栓溶解的速度低于其形成速度时，血栓的体积会逐渐增大，在动脉血液缓慢的区域引起阻塞，单纯由于二磷酸腺苷（ADP）刺激血小板相互作用形成的血小板栓子是不稳定的，但血小板在聚集基础上产生变态，纤维蛋白逐渐成为血栓的主要成分，从而使血栓越来越坚固，最后导致动脉永久性闭塞，在临床上出现脑梗死。
    脑梗死的自然预后较差，文献报道颈内动脉系统中风的死亡率是5%-45%。椎—基底动脉闭塞的患者预后更差，大多数病人死亡或严重致残。
    病人的预后及临床症状改善与其血管是否再通密切相关。对脑梗死溶栓治疗的最主要目的，是要达到梗死区域的血流重建降低缺血脑组织的范围，尽可能改善神经功能障碍。其理论依据是：闭塞血管的即刻再通，可以阻止梗死范围的进一步扩大，挽救梗死边缘由于低灌注压而处于缺血状态的脑组织，即“缺血半暗区”。
    对于急性脑动脉血栓形成的治疗，除了传统的内科药物治疗外，随着介入技术的发展，经动脉内给予纤溶药物在临床已经广泛应用，并取得了较好疗效。“时间就是脑”，尽可能早的使闭塞的血管再通，恢复正常的血流灌注是动脉内溶栓的目标，经动脉内溶栓的疗效和并发症与发病时间有明显的关系，因为溶栓药物只有对那些由急性血栓形成所致的中风有效，决定何时溶栓治疗至关重要。从发病到治疗的时间越短，血管再通的可能性越大，并发症也相对较低，究竟在发病后何时溶栓，一般认为，对于颈内动脉系统严重缺血6小时之内是治疗的关键时机，而椎——基底动脉系统可以延长到12小时。在临床上6小时以内对脑梗死病人行溶栓治疗血管再通率达81.8%。但是，随着时间的延长，溶栓后出血率也随之增加，动脉内溶栓和传统的静脉溶栓比较，优点是显而易见的。动脉内溶栓的优点是诊断明确，梗死区的纤溶药物浓度高，对全身影响小，有利于血栓的直接化解，特别是把微导管送入血栓内，接触性溶栓，这样更易于化解血栓，使闭塞的血管再通，有效地改善血液循环。

    三、颈动脉颅外段狭窄支架血管内成型术
    颈内动脉颅外段狭窄是导致脑梗死的主要原因之一，造成动脉狭窄的主要原因是动脉粥样硬化。少见的有动脉夹层形成动脉炎、肌纤维发育不良、放射损伤等。
    有症状和无症状的颈内动脉狭窄，其自然发展机制不同，对于大多数有颈动脉粥样硬化狭窄的患者，没有明显的症状，狭窄大于75%的患者在第一年中风发生率2—5%。如果斑块有溃疡则每年的中风发生率达到7.5%。已经出现症状的患者，其中风发生率要高得多。尽管有内科治疗，在3年随访中有16.8%的患者有同侧中风发生，其中11%是致残或致死的；在有一过性脑缺血发作的患者，在症状出现后的一年之内，中风发生率达到13%，在随后5年的时间内有1/3的患者出现中风。对于颈内动脉起始段狭窄，可以采用外科手段行内膜剥脱，如果狭窄位置较高、高段狭窄，手术的风险和难度较大，近年来随着血管内技术的发展，血管内支架成型术已经成为治疗颈动脉狭窄的主要方法之一。

    四、症状性颅内动脉狭窄血管内成型术
    颅内动脉狭窄会导致局部血流灌注不足或血栓形成，动脉狭窄的主要原因是动脉粥样硬化，使血管内膜增厚或斑块形成，使血管内径逐渐缩小，另外，动脉炎、动脉夹层或其它一些不明原因都可能会造成颅内动脉狭窄。如果狭窄达到一定程度就会在临床出现症状，如果不能及时治疗，颅内血管狭窄的最终结果是完全闭塞，而导致严重的中风发作，因此，对于有症状的颅内动脉狭窄一旦发现，就立刻积极治疗。对于症状性颅内动脉狭窄的治疗目标是重建狭窄血管，在狭窄血管没有完全闭塞之前恢复正常血流。内科药物治疗不能使狭窄的血管恢复正常管径。随着血管内治疗技术的进步，以及颅外段血管狭窄支架成型技术的不断成熟，人们很自然地开始尝试颅内动脉狭窄的支架血管内成型技术，达到重建血管的目的。早期的症状性颅内动脉狭窄血管内成型技术主要是球囊扩张成型术。近年来，由于柔软的冠脉支架的出现，用支架辅助血管成型术已经开始逐步应用于症状性颅内动脉狭窄。
    总之，使全民提高脑卒中的急症和急救意识，了解超早期治疗的重要性和必要性，发病后立即就诊，力争在3—6小时治疗时间窗内溶栓治疗，挽救缺血性半暗区，达到改善脑梗死病人预后的目的。介入神经放射学的技术汲取了心脏介入的经验，进入到了中枢神经系统的缺血性脑血管病领域，急性脑梗死的动脉溶栓、颅内支架、颈动脉支架等技术，明显降低了脑血管病的致死率和致残率。介入神经放射学为缺血性脑血管病的治疗揭开了新的篇章。