【科普之窗】上海天天彩选4专家讲解我国脑卒中发病率不降反升的五大因素

目前，我国仍然是全球卒中第一大国。尽管积极进行脑卒中一级预防和二级预防的实践，但卒中发病率不降反升。关于我国脑卒中发病率不降反升的可能的几方面因素，让我们一起了解一下。

影响因素一：对高血压的控制认识不够，降压不达标

高血压是卒中发生的重要危险因素。在中国，84%的卒中患者合并高血压。血压水平越高，卒中风险越高。

流行病学调查显示，我国高血压控制率显著提高，但仍不够理想。“十二五”高血压抽样调查结果显示，我国高血压的知晓率、治疗率与控制率不容乐观。

参考国外经验，以美国为例，高血压控制率大幅度提升的原因包括两方面：

1.降压药使用率显著增加（63.5%→73.3%）；

2.联合用药率显著增加（36.8%→47.7%），单片复方制剂（SPC）处方百分比也显著增加。

反观我国，2009年高血压现状调查显示，联合起始治疗仅占21%。

针对这个影响因素，提出两点建议：

1.对于血压值超过140/90mmHg的中青年人，必须果断使用降压药 (包括离子拮抗剂、ACEI、ARB等)。

2.对于血压值在140/90mmHg上下浮动的人，可以：A，减少降压药用量；B，可以单用或者合用中成药降压。

影响因素二：目前尚无针对性的预防寒潮季节脑卒中的措施

脑卒中发生还受某些促发条件和环境的影响，如寒潮（使某地的日最低气温24小时内降温幅度≥8℃，或48小时内降温幅度≥10℃，或72小时内降温幅度≥12℃，且使该地日最低气温下降到4℃或以下的冷空气，称为寒潮）。

既往临床研究和流行病学资料显示，在寒冷的冬季尤其是寒潮时，脑卒中的发病率和死亡率均明显增加，其原因在于：

(1) 影响机体血压：气温的骤变使血压升高明显，除了影响血压值外，还影响血压波动幅度，同时增加交感兴奋引起血管痉挛；

(2) 影响凝血与纤溶系统：寒潮可直接加重脑血管内皮细胞损害引起凝血纤溶功能异常；

(3) 引起血液流变学改变：寒冷暴露可增加红细胞和血小板计数、血细胞压级血浆胆固醇含量及a巨球蛋白含量等，提高了血液黏度及凝固性，同时减缓血流速度，引起低灌注；

(4) 增加炎性因子及内皮素释放：寒潮可引发多种炎性因子及内皮素如C反应蛋白、白细胞介素1p、肿瘤坏死因子α、细胞黏附分子及P选择素释放增加，从而损伤内皮功能，破坏血管内皮细胞结构，导致血栓形成。

针对这个影响因素，提出六点建议：

1. 注意保暖；

2. 多饮水；

3. 避免过度疲劳、紧张或精神刺激、过量烟酒；

4. 保持血压平稳；

5. 清淡饮食，不要暴饮暴食；

6. 小剂量服用抗板药物或者中成药。

影响因素三：抗血小板药物的有效性

目前抗血小板药物包括多种，使用抗血小板药物的精准性值得思考。

单一阿司匹林治疗仍是卒中长期二级预防的一线用药，多个最新卒中指南仍将单一阿司匹林作为推荐级别最高的抗血小板药物。但并不是所有的病人都适用。因此，有的临床医生会选择使用新型的血小板聚集抑制剂——氯吡格雷。

氯吡格雷在人体内的代谢受到细胞色素P450酶中的CYP2C19的调控。CYP2C19酶的活性和氯吡格雷的药效有直接关系。CYP2C19基因型可影响氯吡格雷的代谢。临床研究显示，与阿司匹林相比，西洛他唑使脑卒中复发风险降低25.7%。超早期联合西洛他唑抗血小板治疗动脉粥样硬化分支病变（BAD）的多中心前瞻性研究显示，超早期患者使用西洛他唑+阿司匹林/氯吡格雷双抗方案，能够有效预防早期神经功能恶化，缩短住院时间，降低脑梗塞复发率。

影响因素四：房颤患者合并缺血性卒中诊断率低，抗凝治疗严重不足

既往研究显示，卒中合并房颤（AF）的患者，卒中后一年累计再发率高达32.35%，与不合并AF相比，合并AF的卒中患者，再发风险增加3.7倍。

我国缺血性卒中合并AF诊断率显著低于欧美和其他亚裔人群研究数据。诊断率低，治疗率同样也低。我国多中心（62家医院）前瞻性的注册研究（QUEST研究）纳入4782例急性缺血性卒中患者，其中499例具有明确的房颤病史。结果显示，卒中合并房颤患者抗凝药的总体使用率仅为20%。在卒中后3个月，抗凝药的使用率仅为13%；卒中后12个月，抗凝药的使用率为10%。

抗凝率低一定程度上源于现有抗凝药物华法林存在诸多局限性，譬如：起效慢、存在众多食物和药物之间的相互作用、代谢的基因多态性、治疗窗（有效与出血间剂量范围）窄等。China National Stroke Registry（CNSR）研究显示，至少有55.2%的华法林治疗者未达国际标准化比值（INR）治疗范围。

针对这个影响因素，提出三点建议：

1. 提高缺血性卒中合并AF诊断率；

2. 提高房颤卒中二级预防抗凝率；

3. 尽快普及新型抗凝药物的使用。

影响因素五：不重视易卒中状态（卒中前状态）

脑卒中的形成过程，基本可分为两个主要阶段：一是患病基础，即各种病因引起脑血循环（功能、结构）损害；二是发病条件，包括多种内、外环境变化。现有的一、二级预防主要针对患病基础进行预防，预防措施并非全部有效，说明脑卒中的发生，还需要有引发卒中的条件。

流调和临床观察显示：发病条件，即促使脑卒中发作的条件，表现为客观现象。外界环境比如气象剧变（寒潮），机体变化比如近期大量烟酒、感染（呼吸、消化系统）、过度劳累、情绪激动（玩麻将、洗澡、看电影等）、突然用力、剧咳等，都是可能的发病条件。

直至现今，所有卒中预防指南，都着重病因、高危因素、复发等，常忽略疾病最后阶段易卒中状态即卒中发作的预防，尚未深入研究，更缺乏针对性强的方案或措施，下一步关于这方面的研究应当加强。

总之，目前高血压控制不达标、寒冷天气时缺乏相应卒中预防对策、抗血小板治疗不精准、卒中合并房颤诊断率及抗凝率低、不重视易卒中状态的处理可能是我国卒中发病率、复发率不降反升的主要原因，其他原因包括人口老龄化、饮食和生活方式、工作压力等对这一状况也有一定影响，但不是主要因素。（供稿：全科医学科 张秉全 编辑：宣传科 李征 审核：全科医学科 张秉全 宣传科 高秀文）